اگرچه مطابق با الگوها و استانداردهاي جهاني تدوين شده در بخش سلامت تا سال 2020، خدمات درماني پاراكلينيك همچون آزمايشگاه، راديولوژي، فيزيوتراپي و نيز خدمات گرانقيمتي چون ام.آر.آي و سي.تي.اسكن به عنوان پيشاني خدمات تشخيصي-درماني شناخته شده اند. اما به گفته دكتر محمدجواد غروي رئيس گروه پاراكلينيك سازمان تامين اجتماعي و دبير جامعه علمي آزمايشگاهيان ايران، كشور ما هنوز تا رسيدن به الگوهاي جهاني 15 سال فاصله دارد. 

     به اعتقاد وي كاستي هاي موجود در بخش خدمات پاراكلينيكي نظام سلامت كشورمان، بيشتر ناشي از عدم توجه به امر آموزش نيروي انساني، تجهيزات مناسب و به ويژه تدوين تعرفه هاي غيرواقعي در اين بخش است.
     آسيبي كه جامعه ايران و به ويژه اقشار آسيب پذير و بيماران صعب العلاج از تعيين تعرفه هاي درماني غيرواقعي متحمل مي شوند، به باور دبير انجمن متخصصان علوم آزمايشگاهي باليني ايران در بخش خدمات پاراكلينيك هم منجر به آسيب جدي اين بخش در نظام سلامت كشور و بر جاي گذاشتن الگوي غلط مصرف گرايي و مدگرايي در امر تجويز نابجا و غيرضروري خدمات پاراكلينيكي پرهزينه ازسوي برخي پزشكان شده است.
     به بياني ديگر تعرفه هاي غيرواقعي در خدمات تشخيصي درماني پاراكلينيك منجر به هدايت منابع محدود سازمان هاي بيمه گر به سمتي شده كه به هيچ وجه به نفع بيمه شده و بيمار نيست.
     رئيس گروه پاراكلينيك سازمان تامين اجتماعي همچنين معتقد است تعرفه گذاري در سيستم خدمات بهداشتي و درماني ايران برمبناي اصول صحيحي صورت نمي گيرد و همين مسا له جامعهِ پاراكلينيك كشورمان را هم به شدت تضعيف كرده است.
     از دكتر محمدجواد غروي تاكنون چهار جلد كتاب و ده ها مقاله علمي-تحقيقي به فارسي و انگليسي در نشريات مختلف داخلي و خارجي كشور چاپ و منتشر شده است.
     وي همچنين طي سال هاي 67 تا 72 معاونت آموزشي دانشگاه علوم پزشكي ايران را برعهده داشته است.
     با دكتر محمد جواد غروي، گفت وگويي انجام داده ايم كه پيش رو داريد.
     آتيه: آقاي دكتر غروي! نقاط قوت و ضعف بخش خدمات پاراكلينيك را در نظام سلامت جامعه ايران چگونه ارزيابي مي كنيد و در حال حاضر ايران در نحوه ارايه خدمات پاراكلينيك نسبت به استانداردهاي موجود جهاني در چه سطحي قرار دارد؟
    - دكتر محمدجواد غروي: مطابق استانداردهاي جهاني تا سال 2020 خدمات پاراكلينيك به عنوان پيشاني خدمات تشخيصي-درماني در دنيا شناخته شده و همچنين براساس طرحي با عنوان طرح ليون “Lion”، حرف اول را در تشخيص خدمات درماني، آزمايشگاه مي زند. از اين رو ما در بخش خدمات پاراكلينيك نيز بايد خود را آماده كنيم تا به طرح يادشده برسيم. در حال حاضر با اين طرح 15 سال فاصله داريم و از اين رو طي سال هاي باقيمانده بايد تلاش بسياري صورت دهيم تا از جنبه هاي مختلف به استانداردهاي جهاني در روش هاي تشخيصي و درماني خدمات پاراكلينيك دست يابيم. به طور كلي براي دستيابي به اين استانداردها ضروري است الزاماتي در بخش خدمات مختلف پاراكلينيك رعايت و لحاظ شود، كه شرط اول آن آشنايي همكاران بخش پاراكلينيك با پيشرفت هاي روز اين علوم است. در اين باره برگزاري دوره هاي بازآموزي كوتاه مدت و بلندمدت اقدام مؤ ثري درجهت ارتقاي سطح كيفي معلومات متخصصان علوم پاراكلينيك به شمار مي آيد. ازسويي ديگر تجهيزات متناسب با اين دانشمندي بايد باشد و مسئولان و نهادهاي درگير در امر واردات تجهيزات پزشكي بايد نسبت به تجهيز واحدهاي پاراكلينيك به آخرين فن آوري روز دنيا تلاش كنند.
     اگرچه در اين باره بايد توجه داشت كه در كشور ما متا سفانه بيشتر به كميت تجهيزات و ابزارهاي پزشكي توجه شده است حال آن كه ضروري است از نظر كيفيت تمركز لازم را در امكانات موجود داشته باشيم.
     علاوه بر اين شايد ركن اساسي در بحث ارايه خدمات پاراكلينيك در كشور ما مربوط به بحث تعرفه هاي خدمات درماني در اين بخش باشد. واقعيت اين است كه در حال حاضر بخش خصوصي در زمينه ارايه خدمات پاراكلينيك به ويژه خدمات آزمايشگاهي پيشتاز است. از اين رو ضروري است منابع بخش خصوصي از طريق تدوين تعرفه هاي درماني واقعي در اين بخش تقويت شود كه متا سفانه طي سال هاي اخير به اين مسا له بي توجهي شده است، البته طبق قانون جديد نظام پزشكي از ابتداي سال جاري اختيار تعيين تعرفه هاي درماني بخش خصوصي به سازمان نظام پزشكي محول شد و براين اساس مقرر شد تعرفه هاي خدمات پزشكي و پاراكلينيك بخش خصوصي از ابتداي سال 84 توسط سازمان نظام پزشكي تعيين و ابلاغ شود.
     آتيه: به تعرفه هاي درماني اشاره داشتيد، در حال حاضر وضعيت تعرفه هاي خدمات درماني در بخش خدمات پاراكلينيك را چگونه ارزيابي مي كنيد؟
    - همچنان كه در پاسخ به سؤ ال قبل هم اشاره داشتم از ابتداي سال جاري مقرر شد تعيين تعرفه هاي خدمات درماني در بخش دولتي ازسوي هيا ت وزيران و در بخش خصوصي ازسوي سازمان نظام پزشكي صورت پذيرد. اگرچه طبق اين دستورالعمل در ابتداي سال جاري با مشكلاتي در زمينه تعرفه هاي مختلف خدمات درماني روبه رو شديم چرا كه سازمان نظام پزشكي به دليل عدم كار كارشناسي در بعضي قسمت ها اقدام به تصويب تعرفه هايي كرد كه منجر به اعتراضات گسترده ازسوي مجامع مختلف شد به نحوي كه به طور مثال تعرفه هاي پزشكان عمومي يك باره 270 درصد افزايش يافت وK جراحي و بيهوشي يكباره 10 برابر شد. علاوه بر اين هزينه هتلينگ يك تخت بستري در شيفت شب 60 هزار تومان تعيين شد. به بيان ديگر تفاوت تعرفه ها با نرخ قبلي آن در سال گذشته چنان زياد بود كه منجر به اعتراض گسترده مصرف كنندگان كالاي سلامت ازجمله سازمان هاي بيمه گر، مردم و به تبع آن مجلس شوراي اسلامي شد.
     اين در حالي است كه در بخشي از خدمات از جمله خدمات پاراكلينيك و از آن جمله آزمايشگاه و راديولوژي درصد افزايش تعرفه ها به طور متوسط 20 درصد بوده است. از اين رو مقرر شد كميته سه جانبه اي متشكل از نمايندگان دولت، مجلس و سازمان نظام پزشكي نسبت به تعديل تعرفه هاي خدمات درماني اقدام كنند كه تاكنون نقطه نظرات متفاوتي ازسوي سازمان هاي بيمه گر، سازمان نظام پزشكي و انجمن هاي پزشكي دربارهِ تعرفه ها مطرح شد، اما در هر حال امروز (3/5/84) قرار است اين مسا له در هيا ت وزيران مطرح و متعاقب آن نتايج نهايي آن اعلام شود.
     آتيه: از نظر شما معيار تدوين تعرفه هاي خدمات درماني واقعي در بخش خدمات پاراكلينيك چگونه است و آيا تعرفه هاي پيشنهادي سازمان نظام پزشكي را در مورد خدمات درماني پاراكلينيك واقعي ارزيابي مي كنيد؟
    - درباره تعرفه هاي خدمات پاراكلينيك ، هيا ت وزيران براي نمونه در مورد خدمات آزمايشگاهي 8 درصد و براي خدمات راديولوژي 7 درصد افزايش قايل شد. در حالي كه سازمان نظام پزشكي براي اين دو بخش به ترتيب 20 و 15 درصد افزايش درنظر گرفته است. به طور كلي در مورد خدمات پاراكلينيكي ازجمله آزمايشگاه و راديولوژي از آنجايي كه همواره اين واحدها در استفاده از مواد مصرفي، تجهيزات، كيت ها و دانش و فن آوري روز به كشورهاي خارجي وابسته اند طبيعي است كه به همان نسبت اين خدمات ارزبر بوده و از اين رو افزايش 20 و 15 درصدي تعرفه هاي درماني در اين بخش ها افزايش منطقي و قابل قبول تري است.
     آتيه: آيا تعرفه گذاري در خدمات پزشكي و از آن جمله خدمات پاراكلينيك در ايران برمبناي اصول صحيح علمي آن و براساس منطق هاي اقتصاد درمان صورت مي گيرد؟
    - در اين باره اگر درصدد تدوين تعرفه هاي درماني عادلانه باشيم ضروري است مقايسه اي با كشورهاي همسايه خاورميانه داشته باشيم. به جرا‡ ت مي توان گفت ايران در نرخ خدمات آزمايشگاهي پايين ترين ميزان تعرفه را در مقايسه با كشورهايي چون پاكستان، امارات متحده عربي، تركيه، عراق، عربستان و... داراست. در اين زمينه به طور مثال در كشور امارات تست CBC يا شمارش گلبولي با 50 درهم يا 15 هزار تومان و تست قند با 40 درهم يا 10 هزار تومان انجام مي شود. اين در حالي است كه ما در ايران آزمايشي چون تست قند را با هزينه اي كمتر از هزار تومان براي هر بيمار انجام مي دهيم.
     ازسويي ديگر بايد توجه داشته باشيد كه مراجعه بيماران به بخش خدمات پاراكلينيكي در ايران بسيار بالا و بي رويه است و به واقع ما در كميّت ارايه خدمات پاراكلينيك بيشتر از نُرم و استاندارد جهاني آن رشد كرده ايم به نحوي كه به طور مثال اگر فردي بايد در طول سال 2/1 بار به آزمايشگاه مراجعه داشته باشد در ايران اين ميزان مراجعه 2 بار در سال است. اما در عوض ميزان تعرفه ها در بخش خدمات پاراكلينيك در كشور ما حتي قابل مقايسه با كشورهاي خاورميانه نيست.
     آتيه: در هر حال به نظر مي رسد همواره در انجام خدمات پاراكلينيكي عمده منابع سازمان هاي بيمه گر به سمتي هدايت مي شود كه به نفع بيمار نيست. ارزيابي شما از اين وضعيت كنوني چيست؟
    - واقعيت اين است كه اگر از اين قالب ارايه خدمات كنوني به دو شيوه مستقيم و غيرمستقيم ازسوي سازمان هاي بيمه گر بيرون بياييم بايد همانند بسياري از كشورهاي دنيا در زمينهِ ارايه خدمات درماني به شيوهِ خريد خدمت عمل كنيم. ضمن اين كه نظارت كامل و كافي بر نحوهِ ارايه خدمات در بخش خصوصي داشته باشيم. متا سفانه در حال حاضر در كشورمان شاهد انواع و اقسام نحوهِ ارايه خدمات به صورت مستقيم، غيرمستقيم با فرانشيزهاي متفاوت و... هستيم. در بخش درمان مستقيم هم ما در سازمان تامين اجتماعي به علت رايگان بودن خدمات شاهد بروز سيستم بيمارپرور يا بيمارساز هستيم. درواقع براساس سيستم پرداخت پركيس ميزان دريافتي پزشكان براساس تعداد بيماران ويزيت شده ازسوي آنها تعيين مي شود و اين امر باعث بروز پديده بيمارسازي در سيستم مي شود. از اين رو اين سيستم سالم نيست. ازسويي ديگر در مقابل اين كه در بخش درمان مستقيم هيچ وجهي از بيمه شدگان دريافت نمي شود اما در بخش درمان غيرمستقيم تفاوت دريافتي ها و هزينه ها باعث ايجاد نارضايتي از اين بخش شده، ضمن اين كه بيمه شده هيچ ارزشي براي خدمات درماني ارايه شده در بخش درمان مستقيم به دليل رايگان بودن خدمات قايل نيست. به بيان ديگر در حال حاضر در بخش درمان غيرمستقيم حدود 70 درصد هزينه را بيمه شده مي پردازد حال آن كه در بخش درمان مستقيم هيچ وجهي بيمه شدگان نمي پردازند و همين عدم تعادل در هزينه هاي بخش درمان مستقيم و غير مستقيم منجر به بروز بي عدالتي و كم رنگ و كم مفهوم شدن بيمه ها در ايران شده است.
     آتيه: به نظر مي رسد در حال حاضر بخش عمده اي از هزينه هاي مربوط به ارايه خدمات درماني پاراكلينيكي به ويژه خدمات گرانقيمتي چون ام.آر.آي و سي.تي.اسكن همچنان بر گرده بيماران سنگيني مي كند و اغلب به دليل نوبت هاي طولاني در مراكز درماني دولتي و ازجمله مراكز درماني تامين اجتماعي بيماران و بيمه شدگان مجبورند به بخش خصوصي مراجعه كنند و هزينه هاي سنگيني را از اين بابت متقبل شوند. حال به اعتقاد شما انجام اين گونه خدمات پاراكلينيكي تا چه اندازه واقعي و تا چه اندازه باهدف درآمدزايي ازسوي پزشكان صورت مي گيرد؟
    - گاهي اوقات شايد انجام اين گونه خدمات پاراكلينيكي تخصصي چندان ضرورتي نداشته باشد و به فرض با انجام يك گرافي ساده بتوان نوع بيماري را تشخيص داد. اما برخي پزشكان شايد به علت تشخيص هاي دورتر و غيرمتحمل تر به سراغ خدمات درماني تشخيصي چون سي.تي.اسكن يا ام.آر.آي مي روند. به نظرم ابزارگرايي و شايد متا سفانه مدگرايي در امر پاراكلينيك اين روزها در بخش پزشكي و طبابت كشورمان دخالت داشته و ازسويي ديگر گاهي اوقات مردم سالاري در امر طبابت كشورمان منجر به اين شده كه بيمار به پزشك خط داده و زمام امور درمان در اختيار بيمار باشد و از آنجايي كه همواره بيمار علاقه مند است از آخرين و برترين خدمات بهره مند باشد از اين رو شاهد انجام خدمات پاراكلينيكي غيرضروري نيز خواهيم بود. به همين دليل درحال حاضر در سازمان تامين اجتماعي نيز به دليل رايگان بودن اين گونه خدمات پاراكلينيكي درصد بسيار بالايي از سي.تي.اسكن ها، ام.آر.آي ها و حتي آزمايش ها نابجاست.
     آتيه: آقاي دكتر غروي، در ابتداي صحبت هاي خود اشاره داشتيد به اين كه خدمات تشخيصي پاراكلينيكي ازجمله خدمات علوم آزمايشگاهي پيشاني بخش درمان و يكي از اركان سلامتي جامعه است. حال باتوجه به اهميت نقش به سزاي خدمات پاراكلينيكي در سلامت جامعه، پس به نظر شما چرا هيچ دانشجوي پزشكي واحد درسي در اين زمينه در دانشكده پزشكي نمي گذراند و آيا علت اصلي همين تجويزهاي نابجا و گاه غيرضروري خدمات پاراكلينيكي ازسوي برخي پزشكان ناشي از همين عدم شناخت و بي توجهي نسبت به اين مسا له نيست؟
    - حق با شماست! ما بايد پيراپزشكي و پزشكي را با هم ببينيم يعني دانشجويان پزشكي و پيراپزشكي بايد برخي دروس دانشگاهي را مشتركاً آموزش ببينند و اين حرف بسيار درستي است چرا كه مي تواند نسبت به افزايش آگاهي و شناخت پزشكان نسبت به خدمات درماني تشخيصي پاراكلينيكي مؤ ثر باشد. به طور مثال هم اكنون در فصل تابستان اهميت تشخيصي عامل بيماري وبا را هيچ فردي نمي تواند به جز متخصص آزمايشگاه گزارش كند و درواقع يك گزارش به موقع آزمايشگاه در اين زمينه مي تواند جامعه اي را نجات دهد يا تشخيص بيماري هپاتيت ابتدا از آزمايشگاه شروع مي شود كه يكي از هشدارهاي مهم بهداشتي است يا سيگنال هاي مربوط به HIV ايدز از طريق آزمايشگاه ها مشخص مي شود و به طور كلي بسياري از بيماري ها شروع گزارش و آشنايي پزشكان و اطبا از طريق آزمايشگاه است.
     آتيه: با توجه به اهميت تشخيص بيماري ها، وضعيت آزمايشگاه هاي تامين اجتماعي در تشخيص بيماري ها و نيز تجهيزات مورد استفاده در اين گونه آزمايشگاه ها را چگونه ارزيابي مي كنيد؟
    - آزمايشگاه هاي تامين اجتماعي با آزمايشگاه هاي دولتي و آزمايشگاه هاي خصوصي تفاوت هايي دارد. به نظر مي رسد آزمايشگاه هاي تامين اجتماعي در مقايسه با آزمايشگاه هاي دولتي داراي آمادگي بيشتر، دقت نمونه گيري بهتر، پروسه سينگ يا جواب دهي بالاتر و سريعتري است. اما در آزمايشگاههاي مراكز درماني ملكي تامين اجتماعي صلاح نمي بينيم وارد مرحله انجام برخي خدمات آزمايشگاهي شويم. به طور مثال انجام برخي آزمايش هاي هورموني را به جهت درخواست كم انجام نمي دهيم. البته برخي آزمايش هاي هورموني تيروئيدي و جنسي را انجام مي دهيم ولي در مجموع با توجه به اين كه درخواست و وسعت نياز به اين گونه آزمايش ها كم است ما آنها را محدود كرديم و انجام نمي دهيم.

+ تاریـــــــخ 87/02/30 ساعــــت 23:2نویــــسنده فیزیوتراپیست- مانوال تراپیست فرجود شکوهی |