لیزر تراپی و زخم

آنچه بیماران می خواهند بدانند

ترمیم زخم دارای سه فاز اصلی التهاب زودرس ، فاز پرولیفراسیون و فاز دوباره سازی است که لیزرهای کم توان در اکثر این بخشها می توانند تاثیرگذار باشند و ترمیم زخم باز را فعال نمایند . اثرات سیستمیک و موضعی سبب سیکاتریزاسیون سریع می شوند .

زخمهای مزمن ، زخمهای بسته یا بهبود نیافته ای هستند که سبب مشکل در امر درمان می گردند  و به درمان معمول پاسخ نمی دهند .  زخم های مزمن بر دو نوع است : پوستی و مخاطی . از جمله زخم های پوستی می توان به زخم های فیزیکی از نوع حرارتی (سوختگی) و یا مکانیکی (بستر) اشاره کرد که در هر دو مورد نور قرمز و مادون قرمز بر ترمیم آن ها موثرند .

از سایر زخمهایی که درمان بالیزرهای کم توان ، می تواند در تسریع روند ترمیمی آنها نقش موثری داشته باشد نیز می توان به زخمهای دهانی – حلقی – بینی ، زخمهای گاسترودئودنال، زخمهای ولوو واژینال ، زخمهای مثانه ، سیستم ادراری  و ... اشاره کرد .

لیزر با مكانیسمهای زیر باعث تسریع در  بهبود زخم می شود :

افزایش ساخت DNA و RNA و پروتئینها

افزایش ساخت كلاژن

آنژیوژنزو تشكیل عروق جدید

اپیتلیزاسیون سریع تر

اثر ضد التهاب با اثر بر روی لكوسیتها و ماكروفاژها

فعال كردن سیستم ایمنی از طریق اثر روی IgG , IgM وكمپلمانها

افزایش سیركولاسیون خونی و درناژ لنفی

شیفت متابولیسم به سمت هوازی

كاهش درد وكم كردن ترشح مدیاتورهای درد كه اثر ضد ترمیمی دارند .

آنچه بیماران می خواهند بدانند:

استفاده از لیزر کم توان در بهبود زخم های بستر

زخمهای فشاری كه ناشی از كاهش خونرسانی بافتی بر اثر اعمال فشار طولانی مدت بر موضع می باشد یكی از مشكلات افراد دچار بی حركتی از جمله معلولین ضایعه نخاعی می باشد كه علاوه بر مشكلات بهداشتی و درمانی فراوان و صرف هزینه های هنگفت درمانی موجب كاهش كیفیت زندگی و عدم استقلال فردی شخص در انجام امور روزانه و زندگی اش می شود . درمان این مشكل همیشه از جمله معضلات جامعه پزشكی مرتبط با معلولین بوده است . از این رو درمانهای متعدد و جدیدی هر روز برای كاهش این مشكل عرضه می شوند .

در بیماران دچار ضایعه نخاعی كه در وضعیت بی حركتی مداوم بسر می برند ، بعلت افزایش فشار موضعی در نواحی تحت فشار و ایجاد ایسكمی موضعی از یكطرف و مكانیسم های تقریبا ناشناخته ناشی از خود آسیب طناب نخاعی از طرف دیگر ، زخمهای فشاری مزمن شایع هستند . در آمریكا بین جمعیت كلی بیماران مبتلا به آسیب طناب نخاعی حدود 33% دارای حداقل یك زخم می باشند در بررسی جانبازان نخاعی سال 77 كشور خودمان شیوع 21% بدست آمده است. هزینه درمان یك زخم منفرد اغلب بسیار بالاست ( در آمریكاهزینه درمان یك زخم منفرد و شدید بدون در نظر گرفتن روزهایی كه بیمار از كار دور می‌ماند 58 هزار دلار می‌باشد ). از سوی دیگر در بیماران مبتلا به آسیب طناب نخاعی این مسئله تاثیر زیاد و مستقیمی در كاهش كیفیت زندگی دارد.

در حال حاضر توجه اصلی در زمینه ترسیم و بهبود زخمهای فشاری به بهبود وضعیت خونرسانی و تغذیه ای بافت زیر جلدی و پوست بیمار است و لذا برداشتن فشار از موضع زخم را در مركز همه فعالیتها در نظر می گیرند ، اما این روند ترمیم زخم اگر با اقدامات معمول و روتین از شستشوی زخم و پانسمان استریل عادی گرفته تا پانسمانهای مدرن و گران قیمت حاوی تركیبات مختلف رشد بافتی صورت گیرد بسته به شدت زخم معمولا كند و بطئی است و لذا هر روز درمانهای كمكی و حمایتی بیشتری برای تسریع روند بهبود زخم ابداع می گردد ازجمله استفاده از مدالیته های فیزیكی متنوعی چون گرما (به اشكال مختلف ) امواج اولتراسوند ، امواج مایكرویو و یا با طول موج كوتاه ، اشعه ماوراء بنفش و اخیرا لیزر از انواع كم توان آن  در اغلب مطالعات از لیزرهای كم توان كالیوم – آرسناید( GaAs) و گالیوم آلومینیوم آرسناید (GaALAs)و هلیوم – نئون(HeNe) استفاده شده است (6) .

همراهی لیزرتراپی با درمانهای معمول زخم موجب تسریع درمراحل مختلف روند ترمیم  زخم میشود این تسریع در مقابل انتظار تیم پزشكی از میزان زمان لازم برای طی شدن مراحل مختلف ترمیم زخم بسیار چشمگیر میباشد بخصوص كه زخم از انواع مقاوم نیز باشد . بعبارتی موجب تسریع شگفت انگیزی در افزایش بازسازی عروق خونی و ریواسكولاریزاسیون ناحیه زخم شده ، موجب از بین رفتن میكربهای پاتوژن و استریل شدن سریع زخم شده ، تولید و تشكیل بافت گرانولاسیون را در زخم افزایش داده و موجب كمتر شدن ابعاد زخم بخصوص از نظر عمق میشود ، و انجام عمل جراحی گرافت را تسریع كرده و موجب جوش خوردن سریعتر بعد از جراحی میشود . به عبارتی نه تنها  موجب ترمیم بهتر وسریعتر زخم میشود بلكه احتمالا اثر ماندگارتری نیز خواهد داشت .
با توجه به اثرات فیزیولوژیك لیزر در بازسازی و افزایش خونرسانی بافتی و تقویت فعالیت سلولها در پیشبرد روند ترمیم و تكثیر سلولی ، نه تنها لیزر موجب درمان سریعتر زخم میشود بلكه در ماندگاری اثر درمان نیز میتواند كاملاً موثر واقع شود .البته اختلاف نظرهای زیادی در این رابطه وجود دارد كه عمدتا مربوط به دوزاژ لیزر بكار رفته می‌باشد . لذا بسته به نوع بیماری و علت زمینه‌ای تفاوت میكند .  تاكنون بطور دقیق و در قالب فرمولهای درمانی این پروتكلها و دوزهای لیزرتراپی ارائه نشده اند. معهذا به نظر میرسد پروتكل بكار رفته شده توسط ما روش بسیار خوبی می‌باشد ، ولی قطعاً برای تعمیم آن به همة زخمهای فشاری جانبازان نخاعی نیاز به بررسیهای كاملتری وجود دارد .

استفاده از لیزر کم توان در درمان زخم های دیابتی

زخم پا در بیماران دیابتی به علت پاسخ دهی نامناسب به انواع درمانها از معضلات این دسته از بیماران محسوب می شود.

این زخم ها که اغلب از یک تاول یا خراش جزئی شروع می شود، بعلت عدم پاسخ دهی به درمان به مروربزرگ شده و گاه به علت عفونی شدن و سرایت عفونت به استخوان چاره ای جز قطع عضو باقی نمی ماند .

از دست دادن یک پا یا بخشی از آن هم از نظر روحی روانی و هم از نظر فعالیت اجتماعی ، ضربه سنگینی برای بیمار به شمار می آید .

درمانهای جدید هر روزه برای رفع این مشکل به بازار عرضه می شود ، از جمله انواع پانسمانهای گرانقیمت ، ولی مشکل همچنان به قوت خود باقی است . از جمله درمانهای نوین و مطرح در این زمینه لیزرهای کم توان یا سرد میباشند.

لیزرهای سرد همانطور که از نامشان بر می آید فاقد هر گونه اثر حرارتی بوده و درواقع با ایجاد یک سری فعل و انفعالات فتو شیمیایی در بافت تاثیر می گذارند.

بعلت عدم ایجاد حرارت ، این درمان کاملا بدون درد بوده و هیچ عارضه جانبی تاکنون برای آن گزارش نشده است.

استفاده از لیزر سرد از حدود 40 سال پیش در روسیه شروع شده و در ابتدا بیشتر درسفرهای فضایی فضانوردان کاربرد داشت . کم کم این کاربردها گسترش پیدا کرد و باتغییرات سیاسی در روسیه و کم شدن جو محافظه کاری این دانش به سایر کشورها نیز انتقال پیدا کرد.

به تدریج با تشکیل انجمن لیزر اروپا ، انجمن لیزر جهانی و انجمن لیزر آمریکا ، کشورهای غربی نیز به استفاده از این تکنولوژی کارآمد در درمان بیماری های مختلف رو آوردند . بطوری که امروزه استفاده از لیزر کم توان در دردهای مزمن و سندرم تونل کارپ به تاییدیه FDA نیز رسیده است .

از جمله کاربردهای بسیار موثر این لیزرها در انواع زخم های مزمن خصوصا زخم های دیابتی است . در افراد دیابتی در صورت کنترل نبودن سطح قند خون ، به تدریج این قند اضافه در جداره عروق رسوب میکند و منجر به تنگ شدن جدار داخلی رگ می شود . این تنگی در مویرگ های با سایز کوچک از جمله در شبکیه چشم و در عروق انتهایی دست وپا زودتر عوارض خود را نشان می دهد . کما آنکه سایر عروق از جمله عروق قلب کلیه و سایر ارگانها نیز از این عارضه در امان نیستند .

از دیگر عوارض دیابت ، نروپاتی یا آسیب به اعصاب محیطی است که با علائمی از جمله سردی و گزگزنوک انگشتان شروع شده و کم کم منجر به بی حسی پیشرونده اندام ها می شود .

بیمار دیابتی مبتلا به نروپاتی در انگشتان پا به علت کم شدن یا از بین رفتن حس در این منطقه متوجه فشار ناشی از کفش یا ضربات وارده به منطقه نشده  و همین مسئله باعث زخم شدن انگشتان پا می شود . از آنجائیکه خونرسانی منطقه نیز به علت تنگ شدن عروق انتهایی مختل شده ، این زخمها بسیار دیر خوب شده و یا اصلا بهبود پیدا نمی کنند . به مرور با عفونی شدن زخم احتمال سرایت عفونت به مناطق مجاور ویا به استخوان زیاد می شود . در این مرحله است که چاره ای جز قطع عضو باقی نمی ماند .

چنانچه فرد بیمار تا قبل از مرحله مرگ بافتی یا سیاه شدن که در پزشکی به آن گانگرن یا همان قانقاریا می گویند ، تحت درمان با لیزر سرد قرار گیرد احتمال نجات عضو و بهبود زخم بسیار زیاد است .

البته هر چه بیمار سریعتر و در مراحل اولیه ایجاد زخم یا تاول مراجعه کند، تعداد جلسات درمانی کوتاهتر و بهبودی سریعتر می باشد . در زخم های عفونی و یا عفونت استخوان تعداد جلسات گاه تا 60 جلسه در طی چند دوره می رسد .

در مواردی که انگشت سیاه یا گانگرن شده است ، چاره ای جز قطع عضو نمی باشد ولی در این مرحله نیز چنانچه بیمار تحت درمان با لیزر قرار گیرد ، امکان جراحی در وسعت کمتر ، بیشتر می شود و گاه ممکن است تنها محدود به برداشتن منطقه گانگرن گردد.

لیزر با چندین مکانیزم در این موارد عمل می کند . در وحله اول با گشاد کردن عروق باعث افزایش خونرسانی در منطقه می گردد . در زخم های عفونی تقویت سیستم ایمنی بدن را از بین بردن میکروارگانیزمها یاری می دهد . و نهایتا با تقویت فرایند ترمیم بافتی منجر به تسریع بهبود زخم می شود .

جلسات لیزر درمانی بصورت روزانه در زخم های حاد و 2تا3 بار در هفته در زخم های مزمن و حداقل بمدت 10-12 جلسه می باشد .

این درمان کاملا بدون درد و طبق آخرین تایید انجمن لیزر اروپا ، بدون عارضه می باشد و از آنجائیکه دارای اثرات سیستیک در کل بدن است ، با گشاد کردن عروق در سرتاسر بدن در پیشگیری از عوارض دیابت در سایر نقاط از جمله چشم ، قلب و کلیه نیز موثر است.