گزارش جلسه سازمان بيمه خدمات درماني تاريخ 29/03/87

حاضرين جلسه:

1- دكتر حاج قاسمعلي مدير كل دفتر ارزيابي خدمات سلامت سازمان بيمه خدمات درماني

2- دكتر توانا متخصص طب فيزيكي و توانبخشي

3- دكتر تدين 

4- دكتر فرزين

5- فيزيوتراپيست جمالزاده

در ابتدا دكتر حاج قاسمعلي  ضمن خوش آمد گويي به حاضرين به موضوع ارزشيابي در بيمارستان ها كه چند سالي است از سوي وزارت بهداشت انجام مي شود اشاره كردند و گفتند: اين مشكل عمده اي است كه وزارت بهداشت خود اين ارزيابي را انجام مي دهد ام آر آي دست دوم مي خرند و ما همان تعرفه را مي دهيم يا اكو قديمي و جديد تعرفه يكسان دارد. در ساير بخش ها از جمله فيزيوتراپي نيز چنين است. اينها تنها گروه  كارشناسي هستند كه ما قرار داد داريم و تنها گروهي هستند كه مسئول فني متخصص  نيست و به همين علت چون تعداد فارغ التحصيلان فيزيوتراپي زياد است درخواست عقد قرار داد هم زياد داريم و نمي توانيم با تعدادزيادي از آنها قرارداد ببنديم و دنبال يك حداقل استاندارد و شاخص ها هستيم تا هر مركزي امتياز لازم را كسب كرد بتواند قرارداد ببندد. از شما مي خواهيم در اين باره به سازمان كمك كنيد.

در ادامه دكتر توانا سخناني ايراد كردند. ايشان ابتدا پيرامون دادن مسئوليت فني به فيزيوتراپيست ها در زمان دكتر فرهادي و معاونت دكتر محمد رضا خاتمي اعتراض كردند و گفتند اين مصوبه غير قانوني است كه با سياسي كاري فيزيوتراپيست ها تصويب شد زيرا بر اساس قانون، سرمايه گذارمراكز درماني همه مي توانند باشند اما كسي مي تواند مسئول فني موسسه پزشكي باشد كه از گروه پزشكي باشد. من هميشه اين مثال را مي زنم اگر يكي از پسرانم دوره دكتراي طب را گذرانده و سپس دوره تخصصي طب فيزيكي و توانبخشي را پشت سر گذاشته با پسر ديگرم كه فقط دوره كارشناسي فيزيوتراپي را گذرانده برابر است؟ خوب معلوم است كه تفاوت دارد من اين موضوع را بارها به دكتر كاظميان گفتم اما ايشان نتوانست از عهده سياسي كاري ها و تعداد زياد فيزيوتراپيست ها برآيد. و در نهايت مسئوليت فني كارشناسان امضاء شد. من هميشه مخالف هستم. مشكل بيمه ها هم از همان جا شروع شد. فيزيوتراپيست ها رابطه نامشروع با بيمه تأمين اجتماعي بر قرار مي كنند و به آنها پورسانت مي دهند آنها با فيزيوتراپيست ها قرار داد مي بندند ولي با متخصصين طب فيزيكي و توانبخشي قرار داد نمي بندند. براي بيمار 40 جلسه درمان انجام مي دهند تازه منزل بيمار هم مي روند و جلسه اي 25000 تومان مي گيرند. فيزيوتراپيستها فقط از يك بيمارمنزل 750 هزار تومان در يك ماه مي گيرند من كه عضو با سابقه هيئت علمي دانشگاه هستم اينقدر درآمد ندارم. به نظر من قبل از هر اقدامي در رابطه با استاندارد سازي ابتدا بايد مشخص شود بيمه ها با چه گروهي قرار داد ببندند. اگر ديگر نمي توانيد قانون مسئول فني را اصلاح كنيد قرار داد آنها را لغو كنيد. قاطع بگوييد ما با غير پزشك قرارداد نمي بنديم. تمام مراكز دانشگاهي و دولتي بخش فيزيوتراپي دارند و متخصصين طب فيزيكي و توانبخشي آنجا هستند اگر قرارداد ها را هم لغو كنيد كسي نمي ميرد تا كنون كسي از نرفتن به فيزيوتراپي نمرده است. اغلب بيمارن فيزيوتراپي  مبتلا به درد هاي شانه، كمر و زانو هستند كه اگر فيزيوتراپي نشوند نمي ميرند. پس اول اين را مشخص كنيد و بعد از من بخواهيد برايتان همه استاندارد هاي فيزيوتراپي را كه بصورت آماده است بياورم.

ايشان در بخش هاي بعدي از سخنان خود هم به تخلفات فيزيوتراپيست ها و نسخ هاي اضافي كه از دفتر چه جدا مي كنند اشاره كرده و به صراحت گفتند  قانون را در اين مملكت براي خلافكاران مي نويسند.

در ادامه دكتر حاج قاسمعلي گفتند: پيش از عقد قرار داد مستقيم  با فيزيوتراپيست ها، مراكز يك مسئول فني معرفي مي كردند اما اغلب حضور نداشت و گاهي هم به فاصله چند ساختمان دورتر از مركز فيزيوتراپي بود و نهايتاً قانون سوري بود. الان هم ما يك مشكلي كه داريم اين است كه آمار نسخ مربوط به متخصصين طب فيزيكي و توانبخشي كه خود فيزيوتراپي تجويز مي كنند خيلي زياد است در صورتيكه فيزيوتراپيست ها با نسخه پزشك كار مي كنند.

در اين لحظه دكتر توانا گفت به همين علت فيزيوتراپيست ها با پزشكان تباني مي كنند تا برايشان نسخه بنويسند.

در ادامه فيزيوتراپيست جمالزاده ضمن درخواست اجازه و تشكر د ر رابطه با موضوعات مطرح شده گفت: اجازه بدهيد من يك درخواست از سازمان بيمه داشته باشم و اينكه در اقدام آماري تعداد بيماراني كه توسط متخصصين طب فيزيكي و توانبخشي درمان فيزيوتراپي دريافت كرده اند بدست آورند مگر غير اين است كه كار فيزيوتراپي را فيزيوتراپيست انجام مي دهد ما در حيطه فيزيوتراپي فعاليت مي كنيم و ذره اي هم از محدوده فيزيوتراپي فراتر نمي رويم اگر بيمار 40 جلسه به فيزيوتراپيست مراجعه مي كند بر اساس درخواست پزشك مي باشد در كشور ما بيمه ها تجويز فيزيوتراپيست را نمي پذيرند بنابر اين بيمار با نسخه مراجعه مي كند بعلاوه در مواردي بيماران 40 جلسه و يا بيشتر به فيزيوتراپي نياز دارند  ويا بيماراني كه تحت عمل جراحي قرار مي گيرند براي مثال در جراحي هاي ارتوپدي و كسب دامنه حركتي مفاصل كه بيمار  نياز به درمان دراز مدت دارد آيا فيزيوتراپيست  مقصر است كه زانوي بيمار خم نمي شود ؟ (دكتر توانا در بين صحبت ها اشاره كرد كه منظورم مواردي است كه بيمار نياز ندارد) جمالزاده ادامه مي دهد در خيلي از كشورها فيزيوتراپيست بطور مستقيم بيمار مي بيند البته اگر اين اختيار به ما واگذار گردد اين موضوعات مطرح نمي شود و اما ما تابع قوانين هستيم و براساس قانون وزارت بهداشت فعاليت مي كنيم متخصصين طب فيزيكي و توانبخشي كار خودشان را مي كنند ما هم كار خودمان را انجام مي دهيم. اگر فيزيوتراپيستي سراغ داريد كه پا به حريم شما گداشته معرفي كنيد پروانه اش باطل مي شود. وزارت بهداشت در آيين نامه خود اجازه تأسيس مركز فيزيوتراپي را به فيزيوتراپيست و متخصصين طب فيزيكي و توانبخشي داده است چرا مي خواهيم همه چيز انحصاري شود. چند درصد بيماران در مراكزي كه متخصصين طب فيزيكي و توانبخشي  عهده دار مسئوليت فني هستند درمان مي شوند. دكتر قاسمعلي اشاره كردند 95 درصد مراكز طرف قرارداد فيزيوتراپيست ها هستند. جمالزاده ادامه داد : آيا سازمان شما با اين اقدام متضرر شده يا خدمات مناسبي به بيمه شده گان خود داده است ؟ در ضمن بيماران در مراجعه به مراكز فيزيوتراپي رضايت دارند و اين خود يك ارزيابي شفاف است . بيمه ها هم ارزيابي دارند با منزل بيماران تماس مي گيرند  و نحوه گرفتن خدمات را مي پرسند. اگر مي گوييم تخلف هست بايد ثابت شود اگر بود بررسي گردد اما با دليل و برهان. چرا مي گوييد بيمه ها قرار دادشان را با فيزيوتراپيست ها لغو كنند؟ ناگهان دكتر توانا گفت من نگفتم با همه لغو كنند هر كس تخلف كرد لغو كنند. جمالزاده ادامه داد: متخلف  در تمام گروه ها پيدا مي شود ما هم موافقيم  و هم استقبال مي كنيم  قصد ما توسعه خدمات فيزيوتراپي و ارائه درمان بر پايه علم روز فيزيوتراپي به بيمارن است بيماران در مراكز فيزيوتراپي ابتدا ارزيابي مي شوند فيزيوتراپيست ها اختلالات مفاصل براي مثال ديسفانكشن فاست جوينت را تشخيص و سپس درمان مي كنند كار منوال انجام  مي دهند در اين هنگام دكتر توانا وارد صحبت شد و گفت: مگر ما اين كار ها را انجام  نمي دهيم؟ جمالزاده ادامه داد: به دكتر توانا پيشنهاد مي كنم جلسه اي گذاشته شود و موارد مختلف بررسي شود تا در نهايت بيماران بتوانند از خدمات متخصصين محترم طب فيزيكي و توانبخشي و فيزيوتراپيست ها نهايت بهره را ببرند.

            دكتر توانا گفتند به شرطي كه حدود رعايت شود. يك روز يكي از همكاران شما به من گفت شما 3 سال در رابطه با فيزيوتراپي تحصيل كرده اي و من 4 سال پس كدام يك در اين زمينه تخصص بيشتري داريم؟ شما هم اگر پزشكي خوانده بودي امروز موضعت فرق مي كرد. يعني ما بياييم مثل يك پرستار آمپول تزريق كنيم؟ در مركز ما چند فيزيوتراپيست زير نظر من كار مي كنند. ما بر كارشان نظارت مي كنيم و فرم ارزشيابي هم داريم كه بيمار تكميل مي كند.

آقاي جمالزاده گفتند هر تخصص در حيطه خودش ما فيزيوتراپ هستيم و كار فيزيوتراپي را انجام    مي دهيم. فيزيوتراپي در همه جاي دنيا توسط فيزيوتراپيست انجام مي شود. متخصصين طب فيزيكي و توانبخشي كارهاي اختصاصي مانند EMG  را انجام مي دهند.

در ادامه دكتر حاج قاسمعلي با تأكيد بر اينكه جلسه امروز براي تهيه استاندارد هاي فيزيوتراپي بود و با اشاره به اينكه بعضي از قوانين ايراد دارد براي مثال اختصاص بودجه هنگفت به بيماران سرطاني كه به نظر ايشان اقدام بيهوده اي بوده چراكه بيماران سرطاني فقط 6 ماه زنده مي مانند و اين پول را مي توان دربخشهاي ديگر هزينه كرد بار ديگر نظر دكتر توانا را در باره سطح بندي پرسيد و دكتر توانا تأكيد كرد: در شهر هاي بزرگ به اندازه كافي متخصصين طب فيزيكي و توانبخشي براي ارائه خدمات وجود دارد و فيزيوتراپيست ها تحت نظارت آنها كار كنند اما اگر در يك شهرستان دور افتاده متخصص نبود شما با فيزيوتراپيست قرارداد ببنديد و در ادامه نيزگفت:  ابتدا تكليف اين موضوع را مشخص كنيد بعد مي شينيم در رابطه با استاندارد به يك توافقي مي رسيم.

سپس دكتر توانا جلسه را به علت داشتن وقت قبلي  با رئيس سازمان دكتر رجائي ترك كردند كه آقاي دكتر حاج قاسمعلي نيز ايشان را همراهي كردند.

در ادامه دكتر فرزين در باره لزوم سطح بندي با شرايط موجود سخناني را بيان كردند:  اينكه سرانه درمان محدود است و ما به استان ها گفته ايم متناسب با درصدي از سرانه كه به فيزيوتراپي اختصاص داده شده است قرارداد ببندند و پرداخت كنند. دكتر تدين نيز به لزوم يك استاندارد در فيزيوتراپي اشاره كردند و اينكه قصد دارندk  هر مركز را متناسب با سطح بندي تعيين كنند مثلا يك مركز 80 تومان و مركز ديكر 150 تومان.

سپس جمالزاده ابتدا به تفاوت فيزيوتراپي و ساير بخش هاي پاراكلينيك مانند آزمايشگاه و راديولوژي اشاره كرده و گفت در فيزيوتراپي بخش نرم افزاري يعني نيروي متخصص و كارهاي منوآل قسمت عمده را شامل مي شود. اما در آزمايشگاه و راديولوژي بخش سخت افزاري يعني دستگاه اهميت بيشتري دارد. بنابراين اگر بخواهيم به استاندارد مناسبي برسيم بايد به مواردي چون تجربه، شركت در دوره هاي باز آموزي و از همه مهمتر رضايت مندي بيماران توجه كنيم. در بعد سخت افزاري نيز مي توان به آيين نامه هاي وزارت بهداشت كه متولي صدور پروانه ها مي باشد مراجعه كرد كه براحتي در سايت هاي مربوطه وجود دارد.

بعلاوه انجام اين اقدام با تعرفه كنوني،  ناشدني است زيرا  تعرفه بسيار پايين است. اگر تعرفه جايگاه واقعي داشت مي شدگفت سقف تعرفه به مركز با امتياز بالا و حداقل تعرفه براي مركزي با كمترين امتياز اختصاص يابد.

در ادامه دكتر فرزين گفت كه ما مي خواهيم با همين شرايط موجود اين كار را انجام دهيم كه در پاسخ جمالزاده اضافه كرد: كه حتي اگر شرايط موجود را در نظر بگيريد رشد تعرفه فيزيوتراپي با رشد سرانه بسيار فاصله دارد در طول سالهاي 80 الي 87 سرانه 252 درصد رشد داشته اما تعرفه فيزيوتراپي فقط 25 درصد رشد داشته است. تعرفه داخلي كه مبناي محاسبه تعرفه فيزيوتراپي تا سال 80 بود 200 درصد رشد داشته است. اگر تعرفه 87 را نگاه كنيد سرانه 25 درصد رشد داشته اما تعرفه فيزيوتراپي حدود 3 درصد. پس ابتدا همان سهمي كه براي فيزيوتراپي در نظر گرفته ايد به فيزيوتراپي بدهيد سپس گروه بندي كنيد.

دكتر فرزين در سخنان خود به اين موضوع اشاره كردند كه تعرفه هر چه باشد بخش دولتي يا خصوصي ما پزشكان بيمار را يكسان مي بينيم در پاسخ ايشان جمالزاده گفت اگر چنين بود آمار مراجعين در مطب هاي خصوصي  افزايش نمي يافت يقينا اگر براي خدمتي تعرفه مناسبي نداشته باشيم به تدريج در ارائه آن خدمت دچار مشكل مي شويم. خاتمه جلسه.